Die Begriffe der Suchttherapie, verständlich erklärt

Die Weltgesundheitsorganisation beschreibt Abhängigkeit in der ICD-11 über drei zentrale Merkmale. Zwei davon müssen erfüllt sein, damit die Diagnose gestellt wird. Kern der Erkrankung ist ein starker innerer Antrieb zu konsumieren, der sich der bewussten Steuerung entzieht.

Die früher gebräuchliche ICD-10 verlangte drei von sechs Kriterien innerhalb von zwölf Monaten. Die ICD-11 hat das vereinfacht und dem Verlangen selbst mehr Gewicht gegeben. Für Betroffene ändert das wenig, für die Einordnung eines Befundes aber schon, weshalb beide Systeme in Arztbriefen noch nebeneinander auftauchen.

Wichtig ist die Abgrenzung nach unten. Riskanter oder schädlicher Konsum ist noch keine Abhängigkeit, kann aber in sie übergehen. Wo genau jemand steht, lässt sich nicht an der Trinkmenge allein ablesen, sondern nur im Gespräch mit einer Ärztin oder einem Therapeuten.

Die älteren Diagnosesysteme trennten zwei Kategorien, die damals Missbrauch und Abhängigkeit hiessen. Diese Grenze war in der Praxis schwer zu ziehen und legte nahe, es handle sich um zwei verschiedene Dinge. Das DSM-5 hat beides zu einer Diagnose zusammengeführt und stattdessen Schweregrade eingeführt, die sich nach der Zahl der erfüllten Kriterien richten. Der Ausdruck Missbrauch selbst gilt heute als überholt und negativ besetzt; die ICD und die DHS empfehlen stattdessen schädlicher Gebrauch.

Die ICD-11 geht einen anderen Weg und unterscheidet weiterhin zwischen schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit. Beide Systeme sind in Deutschland in Gebrauch, das DSM-5 vor allem in der Forschung, die ICD in der Versorgung und auf Arztbriefen.

Sprachlich hat der Begriff einen zweiten Vorteil, auf den die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen ausdrücklich hinweist. Er benennt eine Störung und nicht einen Menschen. Formulierungen, die eine Person mit ihrer Erkrankung gleichsetzen, gelten als stigmatisierend, weil sie den Menschen auf die Diagnose reduzieren.

Im Alltag klingt „Substanzkonsumstörung“ für viele zu technisch, und in Selbsthilfegruppen sind andere Begriffe gebräuchlicher. Für eine Diagnose, einen Antrag oder ein Gespräch mit der Klinik ist er der präzise Ausdruck.

Das Nervensystem stellt sich auf die regelmäßige Zufuhr ein und wirkt ihr entgegen. Bei dämpfenden Substanzen wie Alkohol oder Benzodiazepinen reguliert das Gehirn gegen die Dämpfung an. Solange die Substanz im System ist, hält sich das ungefähr die Waage. Fällt sie weg, bleibt die Gegenregulation für eine Weile bestehen, und genau daraus entsteht das Entzugssyndrom.

Toleranz wird von Betroffenen oft als Stärke gelesen, im Sinne von „ich vertrage viel“. Medizinisch ist das Gegenteil der Fall. Hohe Toleranz ist ein Hinweis darauf, dass sich der Körper bereits weitgehend angepasst hat.

Umgekehrt sinkt die Toleranz nach einer längeren Abstinenzphase wieder deutlich. Das ist ein unterschätztes Risiko, weil die früher gewohnte Menge nach einer Pause erheblich stärker wirkt. Bei Opioiden ist dieser Toleranzverlust die häufigste Ursache tödlicher Überdosierungen nach einer Behandlung oder Haft.

Craving fühlt sich für viele Menschen wie ein körperlicher Sog an und nicht wie ein Gedanke, den man einfach beiseitelegen kann. Die einflussreichste Erklärung dafür stammt von Robinson und Berridge. Wiederholter Konsum sensibilisiert das Belohnungssystem für alles, was mit der Substanz zu tun hat. Reize, die früher neutral waren, bekommen eine Art Magnetwirkung. Fachlich heißt das Anreizsensibilisierung.

Das erklärt eine Beobachtung, die viele Betroffene irritiert. Das Verlangen kann stark bleiben, auch wenn der Konsum längst keine Freude mehr macht. Wollen und Mögen sind im Gehirn getrennte Vorgänge, und die Sucht verstärkt vor allem das Wollen.

Eine Metaanalyse in JAMA Psychiatry über 237 Studien und rund 51.800 Personen fand, dass ein Anstieg bei Craving und Suchtreizen mit etwa der doppelten Wahrscheinlichkeit für späteren Konsum oder Rückfall einherging. Craving zu erfassen ist deshalb kein Beiwerk der Behandlung, sondern ein zentraler Teil davon.

Praktisch hilfreich ist, dass Craving in Wellen verläuft. Eine einzelne Welle klingt meist nach Minuten wieder ab. Diese Zeit zu überbrücken, statt sie zu bekämpfen, ist die Grundlage der meisten Techniken, die in Therapien vermittelt werden.

Trigger entstehen durch Lernen. Wenn eine Situation und der Konsum oft genug zusammenfallen, reicht später die Situation allein, um die körperliche Reaktion auszulösen. Deshalb kann ein Feierabend, ein bestimmtes Lied oder das Klirren von Gläsern eine Reaktion hervorrufen, lange bevor ein bewusster Gedanke daran auftaucht.

Die schwierigeren Trigger sind meist die inneren. Äußere Auslöser lassen sich eine Weile umgehen, Gefühle nicht. Einsamkeit, Streit, Erschöpfung, Langeweile und auch Freude gehören zu den häufigsten.

Trigger zu kennen ist deshalb ein eigenes Therapieziel. Nicht, um jedem aus dem Weg zu gehen, sondern um vorbereitet zu sein, wenn einer auftritt. Aus dieser Arbeit entsteht in der Regel auch der Notfallplan für den Ernstfall.

Typisch sind Zittern, Schwitzen, Unruhe, Übelkeit, Herzrasen, Schlafstörungen sowie Angst und gereizte Stimmung. Der Verlauf ist individuell sehr unterschiedlich und hängt von Konsumdauer, Menge, früheren Entzügen und Begleiterkrankungen ab.

Die Frage, wann das Schlimmste vorbei ist, lässt sich in zwei Antworten teilen. Die akuten körperlichen Beschwerden lassen bei den meisten Menschen nach etwa vier bis sieben Tagen deutlich nach. Schlaf, Stimmung und Belastbarkeit brauchen dagegen oft Wochen bis Monate, bis sie sich wirklich stabilisieren. Wer nur den ersten Zeitraum erwartet, erlebt die zweite Phase leicht als Rückschlag, obwohl sie zum normalen Verlauf gehört.

Das Entzugssyndrom ist der Grund, warum ein Alkoholentzug ärztlich begleitet gehört. Ein unbehandelter Alkoholentzug kann lebensbedrohlich verlaufen, unter anderem durch Krampfanfälle und das Delirium tremens. Das gilt in ähnlicher Weise für den Entzug von Benzodiazepinen. Welche Behandlungsform infrage kommt, steht unter Entzug.

Es tritt typischerweise 48 bis 72 Stunden nach dem letzten Konsum auf, oft nach einem vorausgegangenen Entzugskrampfanfall, und betrifft einen kleineren Teil der Menschen mit ausgeprägter Alkoholabhängigkeit. Der Höhepunkt liegt meist um den vierten Tag.

Ein Delirium tremens kann lebensbedrohlich verlaufen. Eine rechtzeitige Behandlung im Krankenhaus ist der entscheidende Faktor, um dieses Risiko deutlich zu senken. Deshalb gehört ein Entzug, bei dem ein Delir möglich ist, in stationäre Behandlung.

Warnzeichen, bei denen sofort ärztliche Hilfe nötig ist, sind zunehmende Verwirrtheit, Sinnestäuschungen, Fieber, starkes Herzrasen oder ein Krampfanfall.

Alkohol wirkt kurzfristig angstlösend, weil er dämpfende Botenstoffsysteme verstärkt und erregende hemmt. Das Gehirn gleicht diese Verschiebung aus. Wenn der Alkohol dann abgebaut ist, bleibt die Gegenregulation noch eine Weile aktiv, und das System ist für einige Stunden übererregt.

Genau das erleben viele Menschen am Morgen danach als grundlose Angst, Herzklopfen und innere Unruhe. Der Effekt ist keine Charakterschwäche und auch nicht eingebildet, sondern ein pharmakologisch erklärbarer Vorgang.

Daraus entsteht leicht ein Kreislauf. Wer den Rebound mit erneutem Trinken dämpft, verschafft sich kurzfristig Erleichterung und verstärkt die Schwankung langfristig. Bei wiederholten Entzügen kann die Übererregbarkeit von Mal zu Mal ausgeprägter ausfallen.

Umgangssprachlich bezeichnet „Entzug“ zwei verschiedene Dinge, und die Verwechslung führt regelmäßig zu Enttäuschungen. Das eine ist die Entgiftung, bei der es darum geht, den Körper sicher durch die akute Phase zu bringen. Sie dauert meist fünf bis zehn Tage. Das andere ist der qualifizierte Entzug, der dieselbe Entgiftung enthält, sie aber in eine Behandlung einbettet und drei bis vier Wochen dauert.

Die reine Entgiftung dauert meist fünf bis zehn Tage und beseitigt nur die körperliche Abhängigkeit. Das ist notwendig, aber es ändert nichts an den Mustern, die zum Konsum geführt haben. Der qualifizierte Entzug setzt genau hier an und nutzt die Zeit direkt nach der Entgiftung für Motivationsarbeit, Psychoedukation, den Umgang mit Suchtdruck und die Planung der weiteren Behandlung.

Die S3-Leitlinie empfiehlt für den stationären qualifizierten Entzug einschließlich Entgiftung eine Behandlungsdauer von mindestens etwa vier Wochen. In der Praxis ist er häufig die Brücke in die anschließende Entwöhnungsbehandlung.

Sie findet stationär in einer Fachklinik oder ambulant statt und dauert je nach Form und Bedarf mehrere Wochen bis Monate. Inhaltlich geht es um Einzel- und Gruppentherapie, den Umgang mit Suchtdruck und Rückfällen, um soziale und berufliche Stabilisierung und um die Frage, welche Funktion der Konsum im Leben erfüllt hat.

Zuständig ist in der Regel die Deutsche Rentenversicherung, weil die Behandlung die Erwerbsfähigkeit erhalten soll. Bei Menschen ohne ausreichende Erwerbsbiografie übernimmt häufig die Krankenkasse. Der Antrag läuft meist über eine Suchtberatungsstelle oder den Sozialdienst der Klinik.

Der Übergang aus der Klinik zurück in den Alltag gilt als besonders belastete Phase der Behandlung. In der Klinik sind Struktur, Ansprechpartner und Schutz vor Auslösern selbstverständlich. Zu Hause fällt beides gleichzeitig weg, und ein erheblicher Teil der erneuten Konsumereignisse fällt in diese Zeit.

In Deutschland sind für die Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit vor allem Acamprosat und Naltrexon gebräuchlich. Acamprosat wirkt auf das Gleichgewicht von erregenden und dämpfenden Botenstoffen und zielt auf das Verlangen, das aus innerer Anspannung entsteht. Naltrexon blockiert Opioidrezeptoren und schwächt damit die angenehme, verstärkende Wirkung des Alkohols ab. Nalmefen ist für die Reduktion der Trinkmenge bei bestimmten Konstellationen zugelassen.

Die S3-Leitlinie bewertet die Wirksamkeit von Acamprosat und Naltrexon auf hohem Evidenzniveau und empfiehlt ihren Einsatz im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans. Der Effekt ist real, aber moderat. Diese Medikamente machen den Unterschied nicht allein, sie machen die therapeutische Arbeit leichter.

Ob eine solche Behandlung infrage kommt, welches Präparat passt und was gegen den Einsatz spricht, entscheidet immer die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt. Dieser Abschnitt ersetzt keine ärztliche Beratung.

Der Begriff stammt vom lateinischen abstinere, sich enthalten. In der Suchtmedizin ist Abstinenz zunächst nur eine Beschreibung des Konsumverhaltens über einen Zeitraum. Sie sagt nichts darüber aus, wie es jemandem dabei geht.

In der Selbsthilfe hat sich daneben der Ausdruck „trockene Abstinenz“ eingebürgert. Gemeint ist damit ein Zustand, in dem zwar nicht mehr getrunken wird, das Verlangen und die alten Muster aber unverändert bestehen und das Leben als freudlos oder angespannt erlebt wird. Als Gegenbild dient die zufriedene Abstinenz, bei der ein Leben ohne Alkohol tatsächlich als besser erlebt wird.

Beides sind keine medizinischen Diagnosen und stehen so in keiner Leitlinie. Als Beschreibung sind sie trotzdem nützlich, weil sie einen wichtigen Punkt festhalten. Aufhören und sich erholen sind zwei verschiedene Vorgänge, und der zweite braucht deutlich länger.

Für Angehörige ist das eine hilfreiche Unterscheidung. Wenn nach dem Aufhören keine Erleichterung eintritt, ist das kein Zeichen von Undankbarkeit, sondern ein Hinweis darauf, dass die eigentliche Arbeit noch aussteht.

Ein Hinweis zur Wortwahl: Die Wendung „trockener Alkoholiker“ ist zwar verbreitet, gilt aber als stigmatisierend, weil sie einen Menschen auf seine Erkrankung reduziert. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen empfiehlt stattdessen Formulierungen wie „Mensch mit einer Alkoholabhängigkeit“ oder „suchterfahrene Person“. In Selbsthilfegruppen ist die Selbstbezeichnung davon unberührt, dort kann sie Zugehörigkeit und Krankheitsverständnis stärken.

Fachlich wird zwischen einem einmaligen Konsum, oft Vorfall oder Lapse genannt, und einem Rückfall in das alte Muster unterschieden. Die Unterscheidung ist nicht akademisch. Was in den Stunden nach einem einmaligen Konsum passiert, entscheidet häufig darüber, ob daraus ein voller Rückfall wird. Scham und Heimlichkeit sind dabei die größten Risikofaktoren, weil sie verhindern, dass jemand rechtzeitig Hilfe holt.

In der Suchttherapie ist Resilienz das, was nach der Abstinenz kommt. Abstinenz nimmt die Substanz aus dem Leben. Resilienz sorgt dafür, dass die Belastungen, die vorher betäubt wurden, anders bewältigt werden können.

Dazu gehören sehr konkrete Dinge. Ausreichender Schlaf, regelmäßige Mahlzeiten, Bewegung, ein tragfähiges soziales Netz und die Fähigkeit, früh um Hilfe zu bitten. Das klingt unspektakulär und ist genau deshalb wirksam, weil es die Grundlast senkt, auf die Suchtdruck aufsetzt.